お問い合わせフォーム

 

がん治療に関するご質問・ご相談がございましたら、 以下の項目に入力の上、送信してください。

 

診察をご希望の方は、希望日時を「お問合せ内容」の欄に入力の上お送りください。
お問合せ内容を確認後、当クリニックより返信いたします。

 

お急ぎのご予約・お問い合わせは診療時間内に当院までお電話（06-6448-3653）にて、お問い合わせ下さい。

 

※の項目は必須です。
患者様	氏名※
	性別※	男　 女
	生年月日
	病名※
	発病年月日※	分かる範囲で構いません。
質問者様	氏名※
	続柄※	お選びください 本人 家族 親戚 その他
連絡先
	電話番号	携帯可（記入例：○○○-○○○○-○○○○）
	メールアドレス※	携帯可
希望連絡方法		どちらでもいい　 電話   メール
お問い合わせ内容※

 

上記の内容でよろしければ、個人情報保護方針をご確認の上「送信する」を押してください。