お問い合わせフォーム

 

治療に関してのご質問・ご相談等ございましたら、 以下の項目にご記入の上、メールにてお送りください。

 

尚、診察をご希望される方は、希望日時をご記入の上お送りください。
後日、当クリニックよりお電話にてご連絡させて頂きます。

 

尚、お急ぎのご予約・お問い合わせは直接当院までお電話（06-6448-3653）にて、お問い合わせ下さい。
診療時間内でしたらお電話にても受け付けております。 お気軽にお電話ください。

 

※の項目は必須です。
患者様	氏名※
	性別※	男　 女
	生年月日
	病名※
	発病年月日※	分かる範囲で構いません。
質問者様	氏名※
	続柄※	お選びください 本人 家族 親戚 その他
連絡先
	電話番号	携帯可（記入例：○○○-○○○○-○○○○）
	メールアドレス※	携帯可
希望連絡方法		どちらでもいい　 電話   メール
お問い合わせ内容※

 

上記の内容でよろしければ、個人情報保護方針をご確認の上「送信する」を押してください。